Mångfald i vårdens drift 4: Samhällsperspektivet

Denna text från 2000 var införd i Läkartidningen 2000;39:4339-43. Jag publicerar här den reviderade versionen som en följetong, med aktuella kommentarer.

Om driftsformer  
1. Inledning 
2. Framtida driftsformer 
LoU och offentlighetsprincipen
3. Upphandlingsregler
4. Privat vs.offentlig vård
Arbetsvillkor och ledning  
5. Otrygg anställning
6. Mer rörlighet, mindre samverkan
Samhällsperspektivet (nedan)
7. Samhällsperspektivet 
8. Teoretisk möjlighet att välja 
9. Att utvecklas eller inte 


7. Samhällsperspektivet

Privatiseringen har viktiga samhällsperspektiv, som oftast glöms bort i debatten:

•  Det finns risk att vården försämras och blir dyrare: sämre kontinuitet, sämre samordning, ökade kostnader för administration. Patienterna och skattebetalarna drabbas.  

•  Det är inte självklart att privata företag erbjuder sig delta i forskning och utbildning. Det troliga är att de i så fall vill ha en hundraprocentig ekonomisk täckning. Om inte detta ingår i avtalen är det risk att kvaliteten på den medicinska utbildningen kommer att sjunka drastiskt alleftersom allt mindre vård blir kvar i offentlig drift.

•  Det står varje privat vårdgivare fritt att erbjuda vård till andra finansiärer, t.ex. försäkringsbolag. De som har råd kommer då att betala en försäkring för att få snabb och god vård när de behöver den. Men då kommer de inte vilja betala skatt för sjukvård, eftersom de redan betalar den via försäkring. Det finns risk att röster höjs för sänkning av sjukvårdsavgift/skatt-- och då förlorar vi den solidariska finansieringen. Det blir mindre pengar till sjukvård för dem som inte kan betala försäkringar. A- och B-lag bland patienterna tillskapas.

•  En kvalificerad upphandlingsadministration måste byggas upp hos finansiären. Det är troligt att den blir större än en förvaltningsadministration. Även producenterna måste bygga upp upphandlingsadministrationer. All denna administration skall betalas ur samma ”påse pengar” som sjukvården.

8. Teoretisk möjlighet att välja

I viss mån kommer den offentliga finansieringen vara kundvalsstyrd. Patienterna har, åtminstone i teorin, möjlighet att välja vårdgivare på angiven vårdnivå. I praktiken kommer detta att fungera framför allt i storstäderna där det kan finnas många som tävlar om att erbjuda samma sorts vård. På mindre orter och i glesbygd blir det opraktiskt för patienten att välja något annan än den närmaste vårdgivaren.

För närvarande upphandlas vården vårdgrensvis, t.ex akutmottagning, höftoperationer, rehabilitering. Inom delar av Stockholm upphandlas primärvården i bitar –husläkarmottagning, hemsjukvård, barnavårdscentral, etc. Det är möjligt att man i en framtid i stället kommer att inrikta sig på vårdkedjor: Från en och samma entreprenör upphandlar man förberedande vård, behandling samt eftervård, eller man upphandlar allt som definieras som ”primärvård” för en viss befolkning. Entreprenören kan då få lov att anlita underentreprenörer, eftersom hans företag troligen inte kan innefatta all kompetens.

I Stockholms Läns Landsting har inrättats ett branschråd, med företrädare för beställarna och privata och offentliga sjukvårdsproducenter. Branschrådet är inte ett beslutande organ. Tanken är att ”det ömsesidiga förtroendet och förståelsen skall stärkas samtidigt som en god affärsmässighet och professionalitet utvecklas”.

Redan nu erbjuder den privata sjukvården sina tjänster till försäkringsbolagen. I framtiden kommer försäkringsfinansierad vård troligen att öka.

9. Att utvecklas eller inte
Innehållet i upphandlingar kan komma att förändras, och behöver inte följa nuvarande struktur hos producenterna. En producent kan t.ex. ha koncentrerat sig på öppenvårdsortopedi eller höftplastiker. I framtiden kan man kan vilja upphandla en vårdkedja, t.ex. för höftfraktur: akutmottagning — medicinsk service (röntgen, laboratorium) — operation och narkos — postoperativ vård — vårdavdelning — sjukhem — rehabilitering i hemmet. Om ett företag vinner upphandlingen är det troligt att detta företag måste köpa mycket av verksamheten av underentreprenörer.

Ett företag som har vunnit en upphandling och har ett avtal på ett visst antal år kan ha två strategier att välja mellan: att utveckla och investera i verksamheten därför att man hoppas vinna nästa upphandling, eller att undvika investeringar i t.ex. utbildning, då man inte vet om man vinner upphandlingen nästa gång.

Förhållandena, t.ex. vårdtyngden eller löneläget, kan komma att förändras under pågående avtalsperiod. Det finns två alternativ för beställaren att lösa den uppkomna situationen: att ta tillbaka verksamheten eller att skjuta till mer pengar. I båda fallen suddas skillnaden ut mot förvaltningsdriven anslagsfinansierad vård.

När ägaren har förlorat en upphandling finns det risk att man struntar i verksamheten fram till dess den nya ägaren tar över. Om den gamla ägaren har annan verksamhet av liknande slag kanske man vill locka över personalen dit. Men det kan också räcka med att man satsar på att ekonomiskt få ut så mycket som möjligt de sista månaderna och därför försummar ”underhåll” och ”investeringar”, t.ex. utbildning.

Ett företag som förlorar en upphandling kan få svårt att klara sig ekonomiskt. Det kan drabba personalen hårt, om t.ex. en personalägd vårdcentral tvingas gå i konkurs.


Kommentar 15.12.2011

Nu är hela den ursprungliga artikeln utlagd här. Det är bara att konstatera att det som jag förutspådde år 2000 har inträffat. Det jag inte förutsåg var hur långt vinstintressen kan driva vanvård. För 11 år sedan visste jag inte vad riskkapitalbolag var för något.

Av en slump hittar jag en artikel av Jonas Sjöstedt i Dagens Medicin 2008. Han drar samma slutsatser då som jag gjorde år 2000 och som jag gör idag.  

Jag kallar detta för människohandel. Barn, gamla, sjuka, resenärer m.fl. ackorderas ut till lägstbjudande. För vad vore ett sjukhus, en vårdcentral, ett tåg, en skola etc. utan människor? Förfarandet förbjöds i lag år 1918. Det tydligaste exemplet är försäljningen av torterade människor till ett företag helt utan erfarenhet och kompetens. Hade man i upphandlingsunderlaget lagt störst vikt vid kvalitet så hade Röda Korset vunnit anbudet. Man sålde de torterade för 1 miljon kronor.  

Läs mer
Riskkapitalbolag tar över vården  Jonas Sjöstedt, Dagens Medicin 26.11.2008
Det är inte fel med riskkapitalbolag i primärvård  Karl-Henrik Petterssson, Dagens Medicin 10.12.2008 
Alliansen väljer bort erfarna Röda Korset  Merit Wager, Newsmill 5.12.2011
Att ägas av ett riskkapitalbolag  Unionen 2009
Mina bloggar om konkurrens 

Mångfald i vårdens drift 
1. Inledning  11.10.2011
2. Framtida driftsformer  11.10.2011

3. Upphandlingsregler  16.10.2011
4. Privat vs. offentlig vård  16.10.2011
5. Otrygg anställning  6.11.2011
6. Mer rörlighet, mindre samverkan  6.11.2011
7. Samhällsperspektivet (idag)
8. Teoretisk möjlighet att välja (idag)
9. Att utvecklas eller inte (idag)

http://intressant.se/intressant