onsdag 7 september 2011

Privatisering saknar fördelar?

Läs uppföljarbloggen Inte poppis forska fram fel resultat! 21.9.2011

PRIVATISERING SAKNAR FÖRDELAR?
"Äntligen" sägs det på bloggarna och kommentarerna om debattartikeln i DN 7.9.2011 som handlar om SNS rapport Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?

En del av diskussionen nedan har inspirerats av debatten på Facebook. Tack till vänner och vänners vänner!

Mina erfarenheter  När privatiseringsvågen startade i Stockholms läns landsting (SLL) arbetade jag fackligt. Jag blev så innerligt trött på vad politiker sa, och där många kollegor hakade på: om vi privatiserar blir det billigare, bättre för patienterna och mer inflytande för de anställda. Ofta förutsattes det att privatisering också innebar valfrihet för båda grupperna.

Jag trodde aldrig på det där. Det fanns alltför många "om" i vägen. Redan 1996 hade jag en insändare i Läkartidningen med titeln "Effektivitetsskillnad mellan offentlig och privat drift? Belägg saknas!".

Arbetsmiljön 
Delvis fick jag detta bekräftat när en arbetsmiljöundersökning genomfördes i SLSO, den förvaltning som hade hand om all landstingsägd primärvård, geriatrik, psykiatri och lite till. Där hade man genomfört en organisationsförändring där verksamhetsansvaret delegerades till verksamhetschefen på plats. Det medförde att arbetstagarna kunde både få information och påverka dels direkt via medarbetarsamtal, arbetsplatsträffar och kafferumsprat, dels indirekt via de valda ombuden i samverkansgrupperna.

Man använde en enkät som använts framför allt på stora privata företag. Det fanns alltså gott om jämförelsematerial. Resultatet för SLSO blev en topplacering. (Offentlighetsprincipen gäller, och detta kan inhämtas ur protokoll från samverkansgrupper mm.) Min slutsats var att det inte är privat/offentligt som är avgörande. Jag tror inte att inflytandet inom de privata vårdbolagen (som tenderar att ta över små företag) är så värst mycket större än inom landstingsägd verksamhet. Däremot har man inom offentlig verksamhet varit dålig på att utnyttja möjligheterna att föra ner besluten i verksamheten.

Att arbetsmiljön kan vara dålig inom privat verksamhet har framkommit framför allt genom enskildas berättelser, ibland fackens larm. Här gäller inte offentlighetsprincipen. Tystnaden är större.

Kvaliteten 
Det finns bra och det finns dålig kvalitet i såväl privat som offentligägd verksamhet. Styrmedel idag är beställningar och uppföljningar - det finns bra och det finns dåliga. Landstingen kan välja att lägga samma beställning och kvalitetskrav till landstingsägda verksamheter som man gör i upphandlingskontrakt med de privata ägarna. Eller också snedvrids konkurrensen genom att man inte ger dem samma förutsättningar.

Utbildning brukar anges som en kvalitetsindikator. I SLL bestämmer verksamhetscheferna över utbildningen, det är de som har pengarna. Det finns landstingsverksamheter där utbildning är mycket liten. Man har ju inte mer pengar att röra sig med än de privata (stämmer dock inte om man tar hänsyn till vinstkravet för privat verksamhet).

Ekonomin 
Det finns två ekonomifaktorer som skiljer privat från offentligägd verksamhet: momsen och vinstkravet.

Offentligägd verksamhet betalar inte moms. I SLLs beställningar och upphandlingar ger man i princip samma ekonomiska förutsättningar till landstingsägda och privatägda producenter. De privata producenterna kompenseras genom ett påslag för momsen. Det är dock svårt att veta om den summan är rimlig eller för stor/för liten.

Offentlig verksamhet måste hålla sin budget, får inte gå med underskott. Blir det överskott får de i bästa fall behålla en del. Den privata verksamheten har i allmänhet ett avkastningskrav gentemot sina ägare. En del av den ersättning man får från landstinget ska alltså sättas av till ägarna. Då har man mindre pengar att röra sig med till verksamheten. Å andra sidan kan ägaren tillåta att man går med underskott, t.ex. under ett uppbyggnadsskede - vilket snedvrider konkurrensen i samband med anbudsläggande.

Under första privatiseringsvågen i SLL ville politikerna i dåvarande sjukvårdsstyrelsen Södra Stockholm till varje pris sälja ut hela primärvården innan mandatperioden gick ut. Man tänkte sig att personalen skulle ta över. Men för att intresse skulle uppstå tvingades man att öka ersättningen kraftigt - det blev alltså betydligt dyrare än tidigare. Ideologin var alenarådande, inte förnuftet, inte ekonomin. Den snedvridna konkurrensen mellan dessa "rika" vårdcentraler och övriga mer normalfattiga kvarstod i uppemot 10 år innan man äntligen vågade omförhandla kontrakten. Det ledde också till att enskilda personer kunde göra sig en bra hacka under dessa år. - Intresset för att överta verksamhet har, med några undantag, varit fortsatt svalt från personalen. De flesta aktörerna är idag kedjor eller storbolag.

Vinst i offentligägd sjukvårdsverksamhet går tillbaka till finansiären, landstinget, och återinvesteras sedan i vår välfärd. Vinst i privat verksamhet kan försvinna till någons sommarstuga (småföretag) eller till ett skatteparadis och okänd ekonomisk verksamhet (riskkapitalbolag). I andra länder drivs sjukvården ofta som stiftelser, dvs icke vinstdrivande. Då går överskotten med automatik in i verksamheten igen - till löner, lokaler, utbildning och annat. 

Ersättningen har egentligen inte med privat/offentligt att göra. I SLL idag premierar ersättningssystemet många läkarbesök. Det har påverkat både landstingsägd och privatägd vård att prioritera snabba besök av lindrigt sjuka, sådana som tidigare handlades av distriktssköterskor, ofta per telefon. Det finns dock exempel på att privata vårdgivare använde detta system tidigare. Ett besök delas dessutom ibland upp i flera - först anamnes, nästa gång undersökning, och kanske först vid tredje besöket behandling.

Lagen om offentlig upphandling (LoU) 
Detta är, vad jag förstår, en lag som blev en följd av vårt inträde i EU. Tanken var väl att minska korruption och svågerpolitik. Samma villkor ska gälla alla som vill vinna ett uppdrag. Har man glömt något i upphandlingsunderlaget kan man inte lägga till det efteråt. Har man glömt skriva "kvalitet" så kan man bara ta hänsyn till vem som vill ha minst pengar.

På sedvanligt svenskt sätt hårddrog man emellertid direktiven. Många andra länder uteslöt vård, omsorg och utbildning, vilket direktivet ger möjlighet till. Om konsekvenserna av LoU har jag skrivit här.

Även om den politiska viljan är fortsatt offentlig finansiering av vården är det inte säkert att det så förblir, om privatiseringen blir tillräckligt stor. Därtill kommer de växande klyftorna inom samhället som ger somliga möjlighet till gräddfiler. Om finansieringen blir privat så kommer sjukvårdens ojämlikhet att växa kraftigt. Där är USA ett gott (dåligt?) exempel.

Förnekelse 
Detta är ett begrepp som idag används framför allt om klimatförnekare. Frågan är om det inte också borde användas för privatiseringsivrarna - de som vägrar se de negativa konsekvenserna av privatisering och upphandling. Kanske också för dem som ensidigt hävdar att offentligägd verksamhet alltid är bäst.

OM RAPPORTEN
Privatiseringar i välfärden har inte ökat effektiviteten  DN Debatt 7.9.2011
Privatiseringar höjer inte välfärdens kvalitet  Alliansfritt Sverige 7.9.2011
SNS: Privat välfärd inte effektivare  SvD refererar DN-artikeln 7.9.2011
Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?  SNS rapport 7.9.2011
Seminarium där rapporten presenteras  SVT Play 7.9.2011
Rätt att välja  DN ledare 8.9.2011
Den fria världen? Nä, allt var visst bara ett stort illusionstrick  Lars Linder, DN kultur 8.9.2011
Fler aktörer i vården ger valfrihet och patientmakt  Alliansen, Stockholms läns landsting 7.9.2011
Ömtåliga tår trampade på  Economistas 7.9.2011
Efter SNS-rapport: vinstintressen får inte gå före allmänintresset  Johan Sjölander 7.9.2011
En bedrövlig SNS-rapport  Urban Bäckström 7.9.2011
Vårdföretagarna bemöter forskarkritik av privatisering  7.9.2011
SNS rapport om privata inslag i välfärden bygger på okunskap om regeringens reformer  Pressmeddelande Centerpartiet 7.9.2011
Det krävs inga skäl för frihet  GP 8.9.2011
Andra bloggar

OM DISKUSSIONEN
Om SNS-rapporten och den nu pågående debatten kring denna  Andreas Bergh 8.9.2010
Högern och vetenskapen  Storstad 8.9.2011

ANNAT
Arbetsmarknadseffekter av konkurrensutsättning  IFAU rapport 2011/12

MINA BLOGGAR
Effektivitetsskillnad mellan offentlig och privat drift? Belägg saknas! Läkartidningen 1996;93:3659-60.
Mångfald i vårdens drift leder till försäkringsfinansierad drift  Läkartidningen 39/2000 (Länk till reviderad version)  
Förnekelserörelserna genom tiderna 4.4.2011
Reglera apoteken mera!  8.8.2011
Läkemedelsvärlden om apoteken  12.9.2011
Offentlig vård ger oss skattebetalare demokratiskt inflytande  10.9.2010


Länkat till intressant. 

6 kommentarer:

  1. Du måste vara nöjd med att privatiseringarna enligt din uppfattning inte ledde till mer valfrihet. För mera frihet har uppenbarligen inget värde för dig.

    För oss andra som slår vakt om friheten även inom den offentliga sektorn är det beklagligt att den fortfarande är så begränsad. Men jag tror ändå att konkurrensutsättningen har gjort de arroganta monopolföreträdarna mer ödmjuka i mötet med medborgarna.

    Offentliga såväl som privata monopol är frihetsinskränkande och sannolikt ineffektiva som jag skriver på min blogg (http://danne-nordling.blogspot.com/2011/09/frihet-genom-privatisering.html) idag.
    /DNg

    SvaraRadera
  2. För mig är frihet att slippa bli handikappad på grund av sjukdom, att kunna få ett yrke jag trivs med och att slippa oroa mig för min ålderdom eller för mina barns framtid. Därför är tillgänglighet till bl.a. sjukvård och utbildning av god kvalitet och ett pris jag har råd med viktigt. Om utföraren är privat eller offentlig är inte viktigt - det påverkar inte min frihet.

    Om försäkringslösningen är en offentlig finansiering som i Sverige så har jag antagligen fler producenter att välja mellan än vad mina medmänniskor i Tyskland och USA har, där de privata försäkringsbolagen bestämmer var jag får söka.

    Monopol eller ej påverkar inte min frihet. Om en monopolsituation leder till onödiga prisökningar eller slarv med kvaliteten så minskar min frihet - oberoende om monopolisten är ett privat företag eller en offentlig myndighet.

    Vi kan titta på ett annat momnopol: Arla. Så länge de tillhandahåller den osötade filmjölken i ett par varianter som jag kan växla med, till ett hyggligt pris så har jag frihet. Men den dag de drar ner på sortimentet och nästan bara sötade varianter återstår så har jag mindre frihet. Likaså om de ökar priset så jag måste minska filmjölksportionerna, dvs inte kan äta så mycket som jag vill.

    Att sätta likhetstecken mellan frihet och privatisering är att hoppa över flera tankesteg, att inte tänka hela linan ut, vad det är som egentligen är viktigt.

    SvaraRadera
  3. Jag delar i stort sett din syn. Från patientens håll spelar det ingen roll vem som äger vårdcentralen, så länge vården håller god kvalitet och finansieringen är offentlig.

    Men ur vårdgivarens synvinkel måste det väl rent principiellt sett vara större frihet att kunna starta en egen vårdinrättning, som vanligt folk har råd att gå till, än att vara hänvisad till offentliga sektorn alternativt svindyra vårdinrättningar för rika? Många människor trivs ju utmärkt med att jobba inom offentliga sektorn, men för vissa ger det extra tillfredsställelse att jobba i en verksamhet som man själv äger. Jag antar att vården är ganska styrd ändå, men ger inte den extra möjligheten ett litet tillskott till friheten?

    SvaraRadera
  4. Jag trodde att privatiseringarna handlade om att vården skulle bli billigare och bättre? Jag trodde inte det handlade om att vårdgivarna skulle få det bättre.

    En del vårdgivare fått det (t.ex. storbolagen och vissa småbolag som tjänat bra med pengar), men inte all personal, eftersom konkurrensen och därmed stressen ökat, i privat såväl som offentlig vård.

    På mindre orter finns det dessutom bara plats för en producent. Så om jag vill byta från privat till offentlig arbetsgivare (eller tvärtom) så måste jag flytta på mig. Kanske inte ett alternativ för alla.

    I de fall LoU (lagen om offentlig upphandling) gäller (i motsats till vårdvalet) så riskerar ägarna alltid att i nästa upphandling förlora mot ett större bolag som har råd att gå med förlust ett tag. Så personalägda företag har det tufft i ett sådant system.

    SvaraRadera
  5. Tanken var kanske att nöjd vårdpersonal ger bra vård? Principen med privat landstingsfinansierad vård verkar däremot vara något helt annat än hur det genomfördes i praktiken. Jag har fått för mig att felet var att de tvångssålde ut redan befintliga, fungerande vårdcentraler av rent ideologiska skäl, inte för att någon egentligen ville.

    SvaraRadera
  6. Hej! När det gällde vårdcentralerna i södra Stockhkolm var nog tanken bara principen, att det skulle vara privat. Enbart ideologi alltså. Inte att det skulle vara billigare och/eller bättre.

    Tyvärr tror jag att det man säger om mer nöjd vårdpersonal bara är en dimridå som många går på. Det finns inga bevis för att personalen är mer nöjd. Det handlar om vilka förutsättningar man ger personalen. Man kan ge dåliga och bra förutsättningar i privat såväl som offentligt ägd verksamhet.

    SvaraRadera