Vad är god vård?

Uppdaterad 16.5.2011 med nya länkar.

Ibland blir jag förvånad när jag läser Dagens Medicin, Läkartidningen eller andra svenska medicinska tidningar. Sådant som jag tyckte var en självklarhet när jag arbetade som distriktsläkare tycks ofta vara undantag idag. Dit hör dessa ingredienser för en god vård:

- Att veta vem patienten är. Om jag inte vet det kan jag inte bedöma patientens berättelse, heller inte ge en behandling som är effektiv på rätt sätt. Häri ingår familjesituation, sysselsättning, bostad, olika slags exponering, nätverk, levnadsvanor mm.

- Att lyssna på patientens historia. Patienten har, fast det kan ställa till besvär för mig som behandlare, alltid rätt. Först när patienten fått berätta det som är viktigt för henne/honom är han/hon mottaglig för vad jag säger.

- Kontinuitet. Idealet ska vara att få följa familjen över flera generationer. Strävan bör vara att utveckla sin egen arbetsplats så väl att man inte ville byta arbetsplats.

- Teamarbete. Som läkare har jag inte samma kompetens som en distriktssköterska, en sjukgymnast, en psykolog etc. Teamkonferenser, formella eller informella, borde vara ett mycket större inslag i primärvården. Tätt samarbete med helst en ”egen” distriktssköterska är A och O.

- Att träffa mina patienter regelbundet. Kalla dem som behöver kallas, ha prover tagna i förväg. Träffa gamla kroniker 2-4 gånger per år. Om de har tät kontakt med distriktssköterska, hemtjänst etc. och jag har god kontakt med dem kan det räcka att träffa dem en gång årligen.

- Läkemedelsgenomgång tillsammans med patienten minst en gång per år. Fråga patienten hur han/hon tar sina läkemedel, hur han/hon ser på medicineringen. Reflektera över varje förskrivet recept. Gärna försöka smyga ut vissa mediciner, framför allt på gamlingar.

- Ta ställning till liv och död när en känd gamling blev dålig. Skulle personen verkligen vara betjänt av att åka ambulans till akuten? Eller skulle det vara bättre med ett lugnt omhändertagande i egna sängen, även om det skulle leda till en tidigare död? (Mer än en gång hände det att en som vi bedömt döende patient reste satte sig upp i sängen och ville ha mat.)

- Att ha huvudansvar för framför allt patienter med komplicerade sjukdomar och vårdbehov. Dit hör inte bara multisjuka äldre, utan också omsorgstagare med syndrom och skador som ger symtom från många olika organ. Distriktsläkaren ska vara spindeln i nätet som samordnar de behandlingar och ordinationer som rekommenderas av olika organspecialister.

Under den tid jag var kliniskt aktiv distriktsläkare minskade våra listor från 9 000 per läkare till 3 000. Det gick ändå att klara av när vi hade fungerande samarbete. Villkoret för samarbetet var att olika organisationer hade samma områdesansvar. Det diskuterades över huvud taget inte att distriktsläkare och distriktssköterskor skulle ha olika patientlistor, även om enstaka patienter av olika skäl hamnade eller valde ”fel”.

I Nacka var man först med att utveckla hemtjänsten till utbildade arbetsgrupper i stället för ensamarbetade f.d. hemmafruar. Detta var en av förutsättningarna när vi, som först i Stockholm, införde vårdplaneringsgrupper à la Ljusdal. Häri ingick med läkare från geriatrik och primärvård med självklarhet, förutom distriktssköterska, långvårdskurator, biståndsbedömare och hemtjänsten. Det var en tidsbesparande och kvalitetshöjande sittrond med helhetssyn.

Rehabgruppen var en annan viktig grupp. På den tiden handlades långtidssjukskrivningarna av mycket erfarna handläggare på försäkringskassan. Även arbetsförmedlingen hade speciella tjänstemän för dem med nedsatt arbetsförmåga. Socialsekreterare och personal från psykiatrin kompletterade gruppen, som på detta sätt fick en mycket stor kompetens. Det gjorde att onödiga eller olämpliga insatser kunde undvikas.

Under många år hade vi regelbunden handledning av läkare och terapeut från den psykiatriska öppenvården. Detta gjorde att vi kunde klara psykiatriska patienter som hellre ville gå hos distriktsläkaren. Vi fick också stöd i arbetet med vissa ”svåra” patienter. En alkoholmottagning byggdes upp i samarbete med socialtjänst och psykiatri – en lösning som återupptogs för ett antal år sedan.

Under mina år som kliniskt verksam distriktsläkare förändrades primärvården successivt, och jag deltog i förändringsarbetet. Det gjorde att jobbet aldrig blev enahanda. Fördelarna med att vara kvar på min vårdcentral översteg klart nackdelarna.

Jag fick vara med när kompetensen inom hemtjänsten sjönk, och när oerfarna handläggare på försäkringskassan skulle handlägga alla sorters sjukskrivningar. Men jag slapp att vara med när områdesansvaret upplöstes på grund av omorganisationer, neoliberala ideologier och annat helt löstes upp. Eftersom jag jobbade fackligt så upplevde jag kollegornas allt svårare arbetssituation, där de blev mer och mer ensamma med sina tunga patienter. Jag hade på konferenser lyssnat till de europeiska kollegornas avund när jag berättade om distriktssköterskor och socialtjänst. Nu satt mina kollegor i en liknande situation.

Jag kan inte se att utvecklingen har vänt och går mot rätt håll, åtminstone inte i Stockholm. Här tycks fragmenteringen bara öka. Verksamheter köps och säljs. Distriktsläkarna byter vårdcentral för att få bättre arbetsförhållanden eller bara omväxling.

LÄS OCKSÅ

Läkare i upprop för en god vård  Dagens Medicin 16.5.2011
Akutpatienters existentiella ångest bör bemötas av vårdpersonal  NHV 16.5.2011

Ojämlik sjukvård strider mot lagen  ETC 15.5.2011
Hur många läkemedel behövs det egentligen?  Ingrid Stenberg i Läkemedelsvärlden 11.5.2011
Vad ska vi fråga patienterna om?  Denna blogg 15.5.2011
Värmlandsuppropet - behovet av vanlig vård är mycket större än behovet av ovanlig vård  SFAM, Mynewsdesk 5.5.2011
Vi manipuleras av läkemedelsindustrin  Denna blogg 26.4.2011
Hur länge har vi råd med dagens sjukvård?  Denna blogg 12.12.2011
Dagens sjukvård vinner på ökad patientcentrering  Sven Wåhlin, Läkartidningen 44/2010
Hälsoarbete i primärvården  Rapporter från Folkhälsoenheten i Nacka 1997 - 2008

BILDER

Det hälsofrämjande mötet  Det goda samtalet är ett samspel mellan två.

Att förebygga ohälsa och behandla sjukdomar  "Levnadsvanepyramiden" - läkemedel borde vara komplement när icke-farmakologiska metoder inte räcker till.
Sjukdomars vanlighet och användandet av medicinska resurser  En undersökning från 1961. Siffrorna är ungefär desamma idag. De flesta som är sjuka sköter sig själva. Ca 1% av befolkningen behöver universitetssjukhusens resurser.
Vad kan vi göra i primärvården?  Vi vet att ungefär 70% av befolkningen besöker primärvården under 2-3 års tid. Av dessa har 60% livsstilsrelaterade besvär. Med förändrat fokus i samtalet borde vi kunna öka andelen som vill tala om och förändra sina levnadsvanor.


Logotypen för Folkhälsoenheten i Nacka 1997-2008.

Länkat till Intressant.