Etikseminarium: Asylsökandes och nyanländas hälsa

Uppdrag psykisk hälsa är ett statligt finansierat SKL-projekt. Till detta har lagts satsningen Hälsa i Sverige för asylsökande och nyanlända. Den 25 oktober anordnades ett etikseminarium om asylsökandes och nyanländas hälsa.

Ett historiskt perspektiv på etik och migration

Stefan Jonsson, Linköpings universitet, visade att migration och asyl har funnits, åtminstone alltsedan några av oss blev bofasta medan andra fortfarande var nomader. Konflikter mellan migranter och bofasta brukar lösas genom att man öppnar en liten port och släpper in dem, samtidigt som regler sätts upp. Aischylos, ca 480 f.Kr., satte upp etiska regler för flyktingmottagande. Större socioekonomiska klyftor mellan länder minskar den fria rörligheten.

Den etiska blicken innebär att försöka se med migrantens och den asylsökandes ögon och tillvarata deras erfarenhet. Etikens grund är att placera sig i den andras skor. ”Asylrätten kan vi inte välja bort, med mindre än att vi också är beredda att välja vilka människor som vi ska behandla som människor och vilka vi med en snabb gest sänder i döden.”

Vad är etik?

Elin Palm, Linköpings universitet, använde filosofen Harald Ofstads definition av etik: ”att ta det allvarliga allvarligt”. Hon skilde på moral, som rör det praktiska handlandet, och etik, en systematisk reflektion över värderingar och handlande. Etik, eller moralfilosofi, försöker svara på vad som är rätt eller fel att göra, och varför det är rätt eller fel. Normativa etiska teorier kan vägleda oss i vårt handlande.

Vår relation till vår nästa är central. Att vi har en moralisk plikt att hjälpa en människa i nöd ses som okontroversiellt (den barmhärtige samariten), liksom att alla människor har samma rätt till liv. Peter Singer anser att vi har samma skyldighet gentemot nödställda barn på andra sidan jordklotet som mot det drunknande barnet i dammen framför oss. Vi har inga rättigheter att ta särskild hänsyn till dem som är nära oss.

De filosofiska idéerna om t.ex. rättvisa är universalistiska i sina anspråk, men i praktiken har rättvisans subjekt varit knutet till medborgaren, och jämlikhet har tillämpats inom ett visst territorium (stat). Nationell tillhörighet ställs mot kosmopolitanism.

I bästa fall är lag och moral i harmoni. Att agera etiskt försvarbart kan kräva ett ifrågasättande av lagen. Etiken/moralen kan ställa krav på lagen, t.ex. genom civil olydnad. Att agera etiskt försvarbart kan kräva ett ifrågasättande av strukturer, normer, auktoritet etc. Ett kritiskt förhållningssätt till rådande lagar och direktiv är viktigt. Att leva upp till professionsansvaret inom sin organisation kan leda till att organisationen förändras. Man kan inte luta sig mot rådande normer och existerande regelverk. Men hur stort utrymme ska privatmoralen få ta på arbetsplatsen?

Ibland är det nödvändigt att prioritera, dvs. göra avvägningar mellan olika men berättigade intressen om samhället ska fungera. Etiska principer kan komma i konflikt med varandra.

Vår människosyn påverkar våra handlingar: hur människan är, vad som är gott för människan, människosyn. Det finns risk med att människan förtingligas, att man får en apparatsyn. Det bör tydliggöras vilken människosyn som ska vara vägledande.

Handlande sker inte i ett socialt vakuum utan kräver hållbara och relevanta skäl för handlande som påverkar andra. Etiskt handlande är att dels ge skäl för handling, dels respektera den andres rationalitet och värdighet genom att ge skäl av ett visst slag – godtagbara, icke-godtyckliga skäl (koherens).

”Vad vi är skyldiga varandra”: Respekt för andra förutsätter att vi undersöker vilka val/handlingar som kan rättfärdigas inför andra på grunder som de inte kan avvisa. (Thomas Scanlon 1998).

Politisk legitimitet: För att vara demokratiskt berättigat måste maktutövande bygga på skälgivande inför dem som berörs av den politik som ett land för. När det gäller gränskontroller berörs personer från tredje land såväl som medborgare. (Arash Abizadeh 2008)

Vi bör ha en reflektiv jämvikt som mål, dvs. balans mellan det egna förnuftet, etiska principer, intuition, samvete. Om det är obalans – bör de etiska principerna, intuitionen eller samvetet korrigeras?  När jämvikt baseras på analys och reflektion är ett etiskt förhållningssätt.

Vi har alla ansvar att kritiskt förhålla oss till regler, förordningar, normer. Ge och kräv skäl!     

Hur förs samhällets etiska samtal om nyanländas hälsa?

Kjell Asplund är ordförande i Statens medicinetiska råd (SMER) och aktiv i Läkare i Världen (Médecins du Monde). Han berättade om diskussionen på 2000-talet om de apatiska barnen. Det var inte ett etiskt samtal som fördes.

I familjerna fanns psykisk misär, med desperation, självmordstankar, bottenlös förtvivlan och djup depression. Passionerade barnläkare, som med moraliska argument hävdade barnens bästa, förde ut familjernas röster i media.

Hearings visade på goda exempel på tidiga och förebyggande insatser. Civilsamhället, med ett stort antal aktörer, mobiliserades.

Debatten var ofta hätsk, med personangrepp, bland annat från regeringens företrädare. Den satte sökarljuset på vad man kunde göra. Tidig upptäckt var viktigt, liksom den temporära lagen för permanent uppehållstillstånd, som är den enda boten. Därefter har lagen tillämpats mildare.

Barnen tillfrisknade, men problemen är ej över. Antalet apatiska barn ökar åter. Situationen har förvärrats på grund av den nya lagen. De får inte permanent uppehållstillstånd utan måste vänta på nästa beslut. Idag finns inget politiskt tryck. Däremot är de afghanska ensamkommande en kraftfull aktör.

Olika faktorer måste vägas mot varandra: Människovärdet. Behovet, prioriteringsplattformen.  Solidariteten – även röstsvaga ska få behov tillfredsställda. Läkaretiken, att göra gott. Risker med avslag och risker för samhället om alla får permanent uppehållstillstånd.

Viktiga etiska grundvalar är människovärdet, behovet och prioriteringsplattformen. Solidaritet innebär att även röstsvaga ska få sina behov tillfredsställda. Läkaretiken är att göra gott. Det finns risker med avslag, men det finns även risker för samhället om alla får permanent uppehållstillstånd.

Migrationsverket har ett etiskt råd som svarar på etiska frågor från de anställda. Landsting och kommuner är splittrade i den etiska diskussionen. Yrkesförbunden inom vård och socialtjänst har etiska råd. Andra viktiga aktörer är frivilligorganisationerna, patientorganisationerna och sociala media.

Ett kliniskt perspektiv på vård som inte kan anstå

Maria Mossberg, är barnläkare och utvecklare på Kunskapscentrum migration och hälsa, Region Skåne. Asylsökande barn har samma rätt till sjukvård som svenska barn. Mödravård, preventivmedel, förlossning och smittskyddslagen är detsamma för alla. År 1990 kom lagen om ”vård som inte kan anstå”, och 2008 inkluderades papperslösa och asylsökande. Vårdprofessionerna var negativa och hävdade att det är rätten till vård efter medicinskt behov som ska gälla.

Enligt den etiska plattformen 1997 ska de vägledande principerna vara människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Vi har en nationell modell för öppna prioriteringar på gruppnivå. Det finns studier som visar att det är billigare att behandla än att inte behandla.

Socialstyrelsen har fastställt att vad som är vård som ej kan anstå avgörs i det individuella mötet. Det är den enskilde läkaren, eller annan vårdpersonal, som avgör.

Vården i en socialpsykologisk kontext – svåra etiska dilemman

Sabina Gušić, psykolog på Kunskapscentrum migration och hälsa och Teamet för krigs och tortyrskadade, arbetar med barn ungdomar. ”Att bli en flykting” är inte i sig ett psykologiskt fenomen, utan ett socialpolitiskt och juridiskt sådant. Vanliga människor blir flyktingar när de tvingas överge sina hem.

Händelser skapar psykologiskt lidande. Den väntan tonåringarna utsätts för sker i de viktiga identitetsskapande åren. Det är oerhört smärtsamma saker man måste förhålla sig till. Det är i princip omöjligt att ge alla samma vård idag. Jag som vårdgivare kan inte ringa polisen när patienten är mycket sjuk och borde tas in.

Betrayal trauma, svektrauma, uppstår när de individer eller institutioner vi litar på och söker hjälp hos i stället kränker och skadar oss. Människor på flykt har ingen bas att kräva sina mänskliga rättigheter från. Det är ofta professionen som måste hävda att rätten till vård, terapi och psykologiskt stöd är en mänsklig rättighet.

Vad kan vi göra i vardagen? Alla liv är värda att sörja för. Vi ska inte förneka eller undvika. Det är en ofrånkomlig del av vårt arbete att bevaka mänskliga rättigheter tillsammans med den som söker vård.

Trauma skapar objekt, ”man kan göra vad som helst med mig”, man blir som en sak. Att göra någon till ett subjekt är en behandling – solidaritet som terapiteknik. Att bli ”cared for”, att någon brydde sig om, var det som gav unga patienter en känsla av att vara värdefulla.

Vi behöver en vårdetik som baseras på principen att förnekande av vår nästas mänskliga rättigheter är att förneka vår egen mänsklighet (Morris 2001).

Vi måste vara medvetna om hur systemet motiveras och om normaliseringen. Genom att neka patienterna vård ”försvinner” dilemmat. Om vi har en omöjlig struktur för att ge en etisk och säker vård – ska vi då förändra strukturen? Vilka strukturer ska bevaka rätten till rätt vård utifrån vårdetiska principer om alla människors lika värde och rättigheter? Vi har SKL, Socialstyrelsen, landstingens kunskapscentra, kommunernas MR-organ (mänskliga rättigheter), våra fackförbund, IVO mm. Dessa funktioner har möjligheten att påverka. Vi som behandlar ska signalera och samarbeta tvärprofessionellt.

Strukturen måste förändras så att vi återigen kan ge en etisk och patientsäker vård!

Ett nationellt kunskapscentrum för ensamkommande barn och unga

Elisabet Svedberg, Socialstyrelsen, berättade att centrumet riktar sig till yrkesverksamma i socialtjänst och sjukvård. Frågorna handlar om barn och unga upp till 21 år som är asylsökande, fått uppehållstillstånd eller fått avslag och de som vistas här utan nödvändiga tillstånd. Uppdraget sträcker sig till och med 2020. Tre delrapporter har skrivits.

Hinder för vård är exkluderande lagstiftning, okunskap och attityder hos vårdgivare och patient, strukturella hinder och arbetsplatskultur.

Analys av socialtjänst gav slutsatserna att tillämpningen av de nya reglerna påverkar de unga negativt, att det finns svårigheter att upprätthålla rättssäkerheten och att den psykiska ohälsan har ökat. Fickors och yngre barns situation uppmärksammades liksom placering i nätverkshem (hos släkt och vänner) och förutsättningarna för personalen. Normaliseringsprincipen (funktionshindrades rätt till livsvillkor så nära de normala som möjligt) har satts ur spel.  

Man går vidare med vägledning om gifta barn, kartläggning av självskadebeteenden, suicid, suicidförsök och annan dödlighet. Centrumet har ett uppdrag om droganvändning från Folkhälsomyndigheten. Något uppdrag att kartlägga påverkan på stödpersonernas hälsa har man inte fått.

Konsten att rädda liv

Ullakarin Nyberg är överläkare på Norra Stockholms psykiatri, St Görans sjukhus och ordförande i Sveriges psykiatriska förening.

Det handlar om existentiella frågeställningar, frågor som saknar svar. Vi ska förmedla att ”jag gör mig tillgänglig för att lyssna på dig. Mitt mål är att förstå dig, se din kompetens.”

Acceptance commitment innebär att man i stället för att skämmas ser det som en kompetens. Har man gått igenom svårigheter är man skicklig i problemlösning. Får jag chansen att använda min kapacitet? Att våga lita på att människan jag möter har en egen kapacitet. ”Det är inte mitt ansvar att vakta ditt liv eller lösa dina problem.”

Skatta och vakta handlar om våra problem. Om man blir för upptagen med om jag gjorde rätt eller ej så riktas uppmärksamheten bort från patienten. Hon gav ett exempel med en kvinna som påbörjade suicid under telefonsamtalet. ”Jag har förstått att du har bestämt dig. Jag vill inte att du dör ensam. Jag kommer att stanna hos dig tills du dör. Du bestämmer hur vi använder den här tiden tillsammans.” Kvinnan talade om vem hon var och var hon fanns och kunde räddas.

Vad är det som gör livet värt att leva? ”Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva”. Man behöver någon som delar ens vanmakt. Vara tyst, visa att man finns. Vi möts i din berättelse.

Vi drabbas biologiskt av att vara uteslutna. Vi känner en social smärta. Det finns ett spänningsfält mellan biologi och kultur – ”ensam är stark” t.ex.

Vi ska innesluta personen, i kontrast till att utesluta. ”Du är välkommen tillbaka” är den viktigaste suicidpreventionen. Att få tårar i ögonen uppfattas av patienten som att få omsorg, bli ombrydd. Omtanke, omsorg, vänlighet och engagemang förstärker skälen att leva. Det uppstår ett parallellt spår av möjligheter.

Det är stor skillnad på att lyssna klart och planera tillsammans. Vi ska inte hänvisa bort utan hänvisa till. En suicidal kommunikation är ett förtroende. Män skäms mer än kvinnor och de delar heller inte med sig, uttrycker inte sitt lidande i ord. ”Jag ser att du är jätteledsen, och det är inte så konstigt.” Pojkar frågar ”är det normalt att gråta?” Våga gråta är ett tecken på styrka.

”Vi sätter fokus på dig och dina behov, och vårt behov av att få hjälp av dig. Hur brukar du lösa problem? Vad har fått dig att orka fram till idag?”

”Vi kommer inte att kunna påverka ditt uppehållstillstånd” är ett dåligt budskap. ”Hur kan vi stärka dina möjligheter att leva ett bra liv efter utvisningen?”

Det som hjälpte ungdomarna bäst var bön och fysisk aktivietet.

Vikten av att dokumentera tortyrskador

Frida Johansson Metso är psykolog och projektledare för Flykt, exil och trauma på Transkulturellt centrum, Stockholm.

Torterare är en profession med nätverk, utbildning mm. Sadister är dåliga torterare, de dödar mänskor för snabbt.

Man made trauma skapar starkare posttraumatisk stress än t.ex. naturkatastrofer. Man kan säga att tortyr är ett mordförsök på tilliten till andra människor. Man blir ensam. Inom psykiatrin måste man arbeta med att skapa tillit till vårdpersonalen, eftersom vårdpersonal brukar finnas med i tortyrsituationen.

Vi är dåliga på att känna igen och dokumentera tortyrskador. En som piskats under fötterna kan säga ”jag bär med mig tortyren i varje steg. Alla andra ser att jag satt mig upp mot makten.” Det känns som att gå på skelettet och tolkas här som tecken på missbruk.

Vi måste bli bättre på diagnostik. Tortyr orsakar alla möjliga sorters skador. Turkiska män kan få fibromyalgi och får höra att det inte är något fel på dig. Torterarna vill inte att vi ska kunna identifiera tortyrskadorna. Men det ska märkas vad det kostar att stå upp mot regimen.

Tortyrkonventionen är en av de starkaste konventionerna vi har. En torterad har rätt till dokumentation och rätt till behandling. De behöver en journal med rätt diagnos för eventuellt ställa någon inför rätten. Ibland kommer torterarna hit. Vår lagstiftning tillåter inte att man går till polisen.

Det handlar om bestialiska brott. Enligt en dom i Europadomstolen 2010 har den tortyrskadade rätt att uppsöka vilken vårdcentral som helst. Vid misstanke om tortyr går bevisbördan över till Migrationsverket.

Västra Götaland ligger i framkant. Primärvården har tagit fram ett tortyrskadedokument. Diagnowen Y073 i ICDC används. Vi borde ha särskilda specialister och följa Istanbulprotokollet. Vi är en del av en internationell rättviserörelse. Vi måste ta fram dokumentation som duger inför internationella brottsmålsdomstolen.

Det är vi inom vården som kan göra det. Våga känna igen, våga fråga, våga dokumentera.