Vishet och moralisk skicklighet bättre än prestationsersättning

Syftet med registret är att utveckla vården Socialstyrelsen, DN 21.12.2012 
Visst handlar det om registrering Slutreplik, 28.12.2012 

Under hösten har debatten om prestationsersättningar i primärvården (pay for performance, p4p) ökat. I samband med SFAMs kvalitetsdag var en av slutsatserna att p4p inte är lämplig i primärvården, om man vill att etik och patientsäkerhet ska vara hög. I DN 20.12.2012 protesterar ett antal betrodda allmänläkare mot Socialstyrelsens tankar om levnadsvaneregister.

Man kan tycka att det är lika självklart att i journalen skriva om rökning och fysisk aktivitet som om arbete och ärftlighet - och det tror jag de flesta läkare skulle acceptera som en del av kvalitetsarbetet. Problemet är att många av dagens landstingspolitiker tror att de kan stimulera läkare och annan vårdpersonal att jobba mer med patienternas levnadsvanor genom att använda p4p, dvs. betala för journalregistrering. Detta har medfört att kvalitetsarbetet kommer i vanrykte, liksom Socialstyrelsens riktlinjer för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.

Socialstyrelsen vill följa upp sina riktlinjer. Då har man inriktat sig på åtgärder - t.ex. rådgivning i flera olika nivåer. Man tänker sig att skapa någon form av register dit alla uppgifter om levnadsvanor i patientjournalerna samlas in - troligen i den nationella patientöversikten där sådant som vårdtilfälle och diagnos matas in. Sedan vill man också mäta resultatet av åtgärden, dvs rådgivningen.

När jag ser kommentarerna till artikeln i DN och den i Aftonbladet så inser jag att det nog skulle bli svårt för Socialstyrelsen att genomföra detta. Jonas Sjögreen kritiserade förslaget i P1-morgon. Tyvärr kan förslaget medföra ett bakslag både för patienternas vilja att diskutera sina levnadsvanor och läkarnas motivation att ta upp dem.

I Stockholms läns landsting (SLL) kommer extra ersättning utgå för s.k. avancerad rådgivning. På minst en vårdcentral har det redan utgått direktiv att all rådgivning, även den enkla, ska registreras som avancerad - det ger mer pengar. Fortsätter det så kommer SLL att hamna i topp av landstingens öppna jämförelser när det gäller åtgärder mot rökning. Hur det går med deras resultat är en annan sak.

När Socialstyrelsen utvärderade de två Q-projekten, som syftade till att stimulera kvalitetsutvecklingen, fann man att minst lika stor betydelse som den målbaserade ersättningen hade andra faktorer: enheternas fokus på mätning, de i förväg uppsatta målen, de riktade utbildningarna till personalen, stödet från projektorganisationen inklusive tillgången till kompetensen från de berörda kvalitetsregistren samt de regelbundna analyserna och jämförelserna med andra vårdcentralernas resultat. Det motsvarar metoderna som med gott resultat användes vid Folkhälsoenheten i Nacka.

Framtidskommissionen, tillsatt av regeringen, har å sin sida definierat sex indikatorer på välfärd och livskvalitet: upplevd frihet, livet är meningsfullt, känner sig ensam, nöjd med livet, känner ängslan, oro eller ångest, saknar nära vän. Hur viktiga är dessa faktorer i förhållande till levnadsvanorna? Hur stora är sambanden mellan livskvalitet och levnadsvanor, hur påverkar de varandra? Kan man lägga in också livskvalitetsindikatorerna i journalen och följa utvecklingen av patienternas livskvalitet? 

Jag har också i rapporten Det hälsofrämjande mötet - primärvårdens viktigaste verktyg i folkhälsoarbetet visat på andra sätt att tänka och utvärdera hälsoarbetet. Här diskuterar jag också det som är viktigast för folkhälsan: det som görs på samhällsnivå. 

Ibland känner jag mig som en gnällkäring som bara hittar fel. Jag börjar undra om det är jag som har fel. Men då kan det vara förlösande att lyssna till en TED-föreläsning. Dessa är en fantastisk uppfinning. Vem som helst kan få en superföreläsning av en superforskare, som, förutom att hen behärskar sitt ämne mycket väl, är en inspirerande föreläsare som på tjugo minuter lyckas förmedla ett tydligt budskap.

Barry Schwartz talar om Our loss of wisdom.  Han vågar lyfta fram gammeldags uttryck som dygd, moral och karaktär. Uttrycken practical wisdom, moral skill och moral will återkommer. Han talar om rules and incentives (regler och sporrar) som de två saker vi greppar efter när saker går fel. Dessa två fungerar kortsiktigt, men de skapar en nedåtgående spiral och gör i långa loppet saker och ting värre. Anledningen är att den moraliska drivkraften undermineras och det sunda förnuftet går förlorat. Vishet och moralisk skicklighet kräver erfarenhet och möjlighet att improvisera, att ibland göra avsteg från reglerna. Ekonomiska morötter minskar vår villighet att vara tänka själva, de förstör vår egen önskan om att göra rätt. Rules and incentives är tänkta som en försäkring mot katastrof, men de kväver kreativitet och eget initiativ och ger oss medelmåttighet. I stället ska vi uppmuntra moraliskt handlande.

OM REGISTER OCH PRESTATIONSERSÄTTNINGAR
Kritik mot register över osunda svenskar  SR P1-morgon 21.12.2012
Stoppa registret om sprit- och sexvanor  Aftonbladet 21.12.2012
Socialstyrelsen vill registrera osunda svenskar  DN 20.12.2012
Snälla politiker - sluta att förstöra kvalitetsregistren  Dagens Medicin 12.4.2012
Kroniker trängs undan i Stockholm  Dagens Medicin 20.12.2012
Visst finns det belägg för att vinst i vården ger sämre kvalitet  DN 25.7.2012
Mycket vill ha mer  DN 20.3.2012
Goda vinster gav direktörsvinst  DN 19.3.2012

OM MOTIVATION
Bonus ett sänke för motivationen  SvD 18.3.2012
Pengar inte alltid avgörande för kvalitetsutveckling  Socialstyrelsen 29.9.2011
Our loss of wisdom  Barry Schwartz, TED-föreläsning februari 2010
Goal-Oriented Patient Care - An Alternative Health Outcomes Paradigm  The New England Journal of Medicine 1.3.2012
The surprising truth about what motivates us  RSA Animate Drive, YouTube

OM UTVÄRDERING
Nya mått på välfärd och livskvalitet i samhället  Framtidskommissionen, Statsrådsberedningen 2012
Hur mäter man primärvårdens kvalitet?  4.12.2012
Komplicerat att mäta effektivitet och patientnöjdhet i primärvården  30.3.2012
Individförebyggande arbete i primärvården - hur lyckas vi? Folkhälsoenheten i Nacka 2005
De är väldigt bra som bollplank! Folkhälsoenheten i Nacka 2003

OM HÄLSOARBETE
Allmänmedicinens roll i förebyggande och hälsofrämjande arbete  SFAM 2012
Vad ska vi fråga patienterna om?  15.11.2011
Det hälsofrämjande mötet - primärvårdens viktigaste verktyg i folkhälsoarbetet  Folkhälsoenheten i Nacka 2004

OM EKONOMISKA ALTERNATIV
Peter Söderbaum: Bortom BNP  Studentlitteratur 2011

http://intressant.se/intressant